故障状況チェックシート

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お名前

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＊会社・団体・学校名：
※　個人の場合は「個人」とご記入ください。
　部署名：
　
ご住所
郵便番号：
※　半角数字で入力して下さい。例）163-0566
＊住　所：
　ビル名：
＊電　話： 　　ＦＡＸ：
※　半角数字で入力して下さい。例）03-9999-9999
＊E-mail：
※　半角英数字で入力して下さい。例）kiko@kikokiko.co.jp
　
機種名・製造番号
機種名　：
製造番号：
※半角数字で入力して下さい。例）GLD-9999
　
ご購入ルート
代理店経由
直接（弊社）		 楽天市場（小型真空ポンプの専門メーカー）
　
ご依頼内容
オーバーホール
点検		 点検／必要なら修理
故障／修理
　
故障状況
異音がする
圧力不足
動作不良		 動かない
その他
※その他の場合、内容をご記入ください。
　
吸引ガス
人体への有害性あり
　ガス種をご記入ください。 		人体への有害性なし
その他
※その他の場合、内容をご記入ください。
　
ご用途
真空乾燥
真空ろ過
濃縮分離
 遠心分離
吸着搬送
理化学器械 		冷凍空調
分析装置
その他
※その他の場合、内容をご記入ください。
　
ご使用状況
連続運転24H
連続運転12H
 間欠運転
その他
※その他の場合、内容をご記入ください。
　
修理見積の要・不要
見積要・見積検討後、依頼する
見積不要、即修理
 予算内（ 円）以内なら即修理
その他
※その他の場合、内容をご記入ください。
　
「修理見積」提出先
お出入業者名
住所
ＴＥＬ
ＦＡＸ
担当者名
E-mail
　
修理品送付先
　 ※その他の場合、送付先をご記入ください。
　
修理品送付便
　 ※その他の場合、送付方法をご記入ください。